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Trattamento del cancro nei pazienti anziani: evidenze e ricerca clinica


Nel 2020 la percentuale di pazienti con una diagnosi di cancro nei soggetti di età superiore ai 65 anni supererà il 70%, e il 28% nelle minoranze etniche.
Il trattamento antitumorale in queste popolazioni rappresenta una sfida per gli oncologi a causa di problemi socio-economici come la povertà, il ridotto accesso alle cure ospedaliere, il livello di istruzione.

Il percorso clinico di diagnosi-trattamento-cura, tipico dei pazienti giovani deve essere integrato nei pazienti anziani con un trattamento più individualizzato mediante valutazione geriatrica globale ( CGA ).

La scala IADL ( Instrumental Activities of Daily Living ), un indice di dipendenza nelle attività strumentali della vita quotidiana, ha il miglior ruolo predittivo in ambiente oncologico e la riduzione di questo indice si correla in modo significativo alla sopravvivenza globale, alla tossicità della chemioterapia e alla morbidità post-operatoria a 30 giorni.

La CGA è universalmente accettata come lo strumento più idoneo per valutare analiticamente i problemi correlati all'età dei pazienti anziani.
Il ruolo del CGA è cruciale per identificare gli item geriatrici non facilmente diagnosticati, per prevedere la tossicità di trattamento, il declino funzionale e cognitivo, le complicanze post-operatorie, e di stimare l'aspettativa di vita.
Gli item CGA sono predittivi di grave tossicità; tuttavia CGA non permette di stabilire chiaramente quali sono i migliori performer e i migliori punti di cut-off.

La valutazione CGA è pertanto integrata con test sulle prestazioni fisiche ( il più utilizzato è il test timed up and go per misurare il livello di mobilità di una persona ) e i test di laboratorio della interleuchina-6 ( IL-6 ) e del D-dimero che correlano con la mortalità e il declino fisico.

Ci sono pochi studi prospettici che hanno valutato il ruolo di CGA nella scelta del trattamento.
Il primo è uno studio di fase II nei tumori solidi, il secondo è uno studio ematologico sul linfoma non-Hodgkin.
Lo studio di maggiori dimensioni è rappresentato da una serie osservazionale di 571 pazienti, che ha confermato il ruolo di CGA nel processo decisionale.
La somministrazione di CGA richiede tempo e di conseguenza sono stati sviluppati altri strumenti di screening.

VES-13 è uno strumento costituito da 13 item che esplora prevalentemente lo stato funzionale e lo stato di salute auto-riferito.
VES-13 ha mostrato una buona sensibilità ( 87.3% ), ma bassa specificità ( 62% ) rispetto a CGA per la diagnosi dei pazienti disabili.

Overcash et altri hanno proposto una forma abbreviata di CGA utilizzando un numero ridotto di item di attività di vita quotidiana, attività strumentali di vita quotidiana, scala MMSE ( Mini Mental State Examination ) e scala GDS ( Geriatric Depression Scale ).
E’emersa una buona correlazione tra le scale complete e ridotte ( coefficiente di correlazione 0.8 ).

G8 è uno strumento di screening composto da 8 domande che esplorano lo stato funzionale, lo stato cognitivo e nutrizionale.
Il punteggio con il miglior equilibrio tra la sensibilità e la specificità è pari a 14 ( sensibilità 85% e specificità 65% ).

Nel primo studio osservazionale, l’istotipo, la dose di chemioterapia, l'emoglobina ( uomo: 11 g/dl; donne: 10 g/dL ), la clearance della creatinina inferiore a 34 ml/min ( formula Jelliffe ), problemi di udito, almeno una caduta negli ultimi sei mesi, problemi nel camminare, bassa attività sociale, sono risultati correlati a un importante rischio di tossicità.
In un altro studio le attività strumentali di vita quotidiana, la pressione diastolica, i livelli di colesterolo LDH e l'indice MAX2 sono risultati predittivi di tossicità ematologica, mentre il performance status, il punteggio MMSE, il punteggio MNA ( Mini-Nutritional Assessment ) e l'indice MAX2 sono risultati predittivi della tossicità non-ematologica.
Sulla base di questi parametri è stato sviluppato un punteggio 0-2.

Un recente position statement di EORTC ( European Organization for Research and Treatment of Cancer ) e di SIOG ( International Society of Geriatric Oncology ) ha analizzato i pro e i contro nell'uso di alcuni indicatori nei pazienti anziani.
La sopravvivenza globale di uso frequente nella sperimentazione clinica classica potrebbe dare messaggi sbagliati in quanto vi sono alcuni rischi competitivi di morte nei pazienti anziani.
Un altro importante indicatore è la sopravvivenza malattia-specifica.
Per quanto riguarda la progettazione di studi clinici, una possibile strategia è quella di arruolare pazienti anziani senza limiti superiori di età e di pianificare la stratificazione.
Un interessante disegno è il cosiddetto studio esteso che permette di ri-aprire il braccio di uno studio in cui è stato arruolato un numero troppo basso di pazienti anziani. ( Xagena2015 )

Repetto L, Luciani A, Recenti Prog Med 2015; 106: 23-27

Xagena_Oncogeriatria_2015



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